診察日誌：老人性便秘、薬が効かない時

「マグミールを飲んでも効かず、デュラカンを飲んでも効かず、結局、救急外来に行って浣腸しました」

95歳のご高齢の方のご家族の方が、電話でご相談を求められました。症状を伺うと、よくあるパターンです。便秘がすでに4〜5年続いており、最近の2年間はほとんど悪化し、内科でマグミール錠とデュラカンを処方されて服用しても、なかなか効かないそうです。数日前にはお腹が非常に張って硬くなったため、救急外来に行ったところ、レントゲンを撮って便が多く溜まっていると言われ、浣腸をしたとのことです。こういったお話は、高齢者診療の現場では毎日聞いても新しいことはありません。それだけ典型的なパターンであるということです。

マグミール、デュラカン、そして浣腸という現実

漢方医院を受診される高齢の便秘患者さんは、すでに様々な経路を辿って来られた方がほとんどです。マグミール錠（酸化マグネシウム）は浸透圧性下剤で、腸内に水分を引き込み、便を柔らかくする原理です。しかし、腸自体に水分を引き込む力がなければ、水分だけが溜まり、便はそのままです。むしろ腹部膨満感だけが加重されます。デュラカン（ビスコジル）は刺激性下剤なので、腸粘膜を直接刺激して、蠕動運動を強制的に起こさせます。反応はあります。しかし、薬を飲んだ時だけかろうじて排便があり、薬を減らすとすぐにまた詰まってしまいます。まるで鞭で疲れた馬を打ちながら走らせるようなものです。長期間使用すると、腸がますます疲弊し、刺激に鈍感になります。

救急外来で行われる浣腸は、すでに詰まった便を物理的に押し出す応急処置です。一時的な解決に過ぎず、根本原因には触れていません。浣腸の1週間後には、また排便ができない状況が繰り返されます。この方はメイキン（乳酸菌）を飲むと下痢をすることもあるそうですが、腸内環境が非常に敏感になっている状態です。刺激的な薬なしには排便できず、乳酸菌のような弱い刺激にも過敏反応で下痢をします。腸が正常な機能を失った兆候です。

気を補給することで便が出る

このパターンを漢方医学的に解釈するとこうなります。95歳のご高齢の方に便秘が生じる最も一般的な機序は、気が不足して腸が便を押し出せないこと、すなわち「気虚秘」です。西洋医学的に言えば、腸の蠕動運動の低下です。重要な点は、ここには単純な水分不足ではなく、推進力の欠如が核心であるということです。浸透圧性下剤であるマグミールが効かない理由がここにあります。水分を引き込んでも押し出す力がなければ、水分だけが溜まり、便はそのままです。腹部膨満感だけがひどくなります。

これに、老化による腸内潤滑油の不足、すなわち「津液枯渇」が加わります。便がまるでウサギの糞のように硬く小さく出たり、あるいは肛門の直前で詰まって全く出ないこともあります。西洋医学では食物繊維や水分摂取を推奨しますが、実際には、老化による腸粘膜分泌機能自体の低下であるため、大きな効果は期待しにくいです。

長期にわたる便秘により、腸内ガスと便が停滞し、気の流れが滞った状態（気滞）も加わります。腹部膨満、張り感、硬さ — これらの症状は、単に便が溜まっているだけでなく、腸内の気が循環できないために発生します。

無理に排出させようとせず、補いながら排出を促す

ここでの肝心な点は、決して無理に排出しようとしないことです。腸に押し出す力がないのですから、力を補ってあげることが第一歩です。代表的な処方が「補中益気湯」（ほちゅうえっきとう）です。朝にこの処方を用いて全身の気を引き上げると、腸の蠕動運動も自然に回復します。

乾燥した腸に油を注ぐように、津液を補給する処方も必要です。「潤腸湯」（じゅんちょうとう）や「麻子仁丸」（ましにんがん）といった処方が代表的です。薬効が穏やかで、長期服用に適しています。特に麻子仁丸は、老人性便秘に古典的に最も多く用いられる処方の一つです。膨満感を解消するために、枳実（きじつ）、厚朴（こうぼく）などの理気薬材を配合し、腸の自発的な蠕動運動を助けます。

全く排便をさせないわけにはいかないため、ある程度の排便が維持されることで、腸が萎縮しないようにします。この際、熟大黄（蒸したり炒めたりした大黄）を少量配合すると、刺激を最小限に抑えながら排便を促すことができます。大黄の刺激性は、蒸したり炒めたりする炮製（ほうせい）過程を通じて、かなり緩和されます。

刺激性下剤、急に中止すると危険です

現実的に、刺激性下剤（デュラカンなど）を長年使用してきた高齢の患者さんに、すぐに中止するよう言うのは危険です。腸がすでに依存状態にあるため、急に中止すると腸麻痺（麻痺性イレウス）が起こる可能性があります。漢方治療を開始しながら刺激性下剤を徐々に減量し、下剤単独ではなく、補気剤と併用して腸の自生力を回復させる方法が望ましいです。便秘がひどい時だけ少量の排便を許可し、徐々に間隔を延ばしていきます。

老人性便秘において、マグミール—デュラカン—浣腸へと続くパターンは非常によく見られます。しかし、このパターンは根本的な解決策ではありません。腸を叩いて反応を得る方法は、時間が経つにつれて薬効が落ち、腸はますます疲弊していきます。漢方医学的アプローチは正反対です。押し出す力（気）を与え、潤滑油（津液）を補給し、滞った気を疎通させながら、穏やかに排便を促します。目先の効果よりも、腸が自ら機能を回復するよう助けることが目標です。

95歳のご高齢の方、まだ食事もよく召し上がり、ご自身で動くことも可能です。体の基本的な状態は悪くありません。便秘のパターンさえ正せば、十分に改善の余地があります。