Bảo hiểm thực tế cho thuốc điều trị béo phì — Từ Wegovy, Saxenda đến điều kiện chi trả và chi phí tự túc
Mục lục
Ngay khi vừa ngồi xuống phòng khám, có rất nhiều người hỏi tôi rằng: "Viện trưởng ơi, Wegovy có được thanh toán bảo hiểm thực tế đúng không ạ?". Cách đây không lâu, một bệnh nhân đã mang theo hóa đơn tiền thuốc đến và thở dài nói: "Công ty bảo hiểm bảo là không được, mà tôi hoàn toàn không hiểu lý do tại sao". Nếu tôi ở vị trí đó, tôi cũng sẽ cảm thấy chóng mặt. Vì vậy, hôm nay tôi sẽ giải đáp những hiểu lầm xung quanh thuốc điều trị béo phì và bảo hiểm thực tế.
Tại sao béo phì đơn thuần lại không được chi trả thực chi phí
Điều đầu tiên cần làm rõ là chính điều khoản bảo hiểm thực chi phí. Trong bảo hiểm thực chi phí trong nước, việc điều trị béo phì về nguyên tắc được ghi rõ là trường hợp miễn trách. Quy định này áp dụng nhất quán cho tất cả các thế hệ sản phẩm bảo hiểm thực chi phí, từ thế hệ 1 đến thế hệ 4. Dù đăng ký sản phẩm mới thì tình hình cũng không khả quan hơn.
Theo hướng dẫn từ cơ quan quản lý tài chính và ngành bảo hiểm, ngay cả bệnh nhân béo phì độ cao có BMI từ 30kg/㎡ trở lên cũng không được chi trả thực chi phí cho thuốc và thuốc tiêm được kê đơn với "mục đích điều trị béo phì." Tức là, chỉ riêng lý do muốn giảm cân thì bảo hiểm sẽ không发挥作用. Các loại thuốc điều trị béo phì GLP-1 như Wegovy, Saxenda, Mounjaro cũng tương tự. Nếu mục đích là giảm cân thì phần lớn được kê đơn không thuộc phạm vi bảo hiểm, và chi phí tự chi trả hoàn toàn do bệnh nhân gánh chịu.
Các trường hợp kê đơn được chấp nhận ngoại lệ
Vậy thì, có phải việc yêu cầu bảo hiểm thực tế bị chặn hoàn toàn không? Không phải vậy. Nếu thuốc được kê đơn với mục đích điều trị bệnh và được áp dụng chi trả bảo hiểm y tế, thì cánh cửa nhận lại một phần chi phí tự chi trả từ bảo hiểm thực tế sẽ mở ra.
Các bệnh đồng mắc và mã bệnh tiêu biểu được phân loại như sau:
- Bệnh tiểu đường E11
- Đường huyết cao R73
- Cao huyết áp I10
- Rối loạn lipid máu, bệnh tim mạch, v.v.
Đối với những người mắc kèm các bệnh này, nếu được kê đơn chế phẩm GLP-1 với mục đích "kiểm soát đường huyết" hoặc "giảm nguy cơ tim mạch", thì phần chi phí tự chi trả trong mục chi trả bảo hiểm y tế ghi trên hóa đơn có thể trở thành đối tượng được yêu cầu bảo hiểm. Ngược lại, nếu tên chẩn đoán chỉ đơn thuần là béo phì E66 và là đơn thuốc không được bảo hiểm chi trả, thì dù nhận cùng một loại thuốc, công ty bảo hiểm vẫn sẽ từ chối chi trả. Họ không nhìn vào tên thuốc mà nhìn vào ba điều: tên chẩn đoán, mục đích kê đơn và việc có được bảo hiểm chi trả hay không.
Trường hợp thực tế gặp tại phòng khám
Tôi xin kể ngắn gọn về câu chuyện của một bệnh nhân ở độ tuổi cuối 40. Bệnh nhân này đã tiêm Wegovy theo hình thức không được bảo hiểm chi trả trong khoảng 6 tuần, nhưng đã rất hoang mang khi công ty bảo hiểm từ chối toàn bộ yêu cầu thanh toán. Khi xem xét đơn thuốc, tên chẩn đoán chỉ ghi đơn độc E66. Con dấu "Mục đích giảm cân, không được bảo hiểm chi trả" cũng được đóng rất rõ ràng. Đứng từ góc độ bệnh nhân, vì bác sĩ kê đơn thuốc nên họ nghĩ đó là chi phí y tế, nhưng thực tế là rất khó được chấp nhận vì đây là mục miễn trừ theo điều khoản bảo hiểm.
Một người khác được chẩn đoán kèm theo bệnh tiểu đường, và đội ngũ y tế đã kê đơn theo hình thức được bảo hiểm chi trả với mục đích chính là điều chỉnh đường huyết 1. Trong trường hợp này, một phần chi phí tự chi trả đã được hoàn lại từ bảo hiểm thực tế. Cùng một thành phần thuốc nhưng kết quả hoàn toàn khác nhau tùy vào ngữ cảnh kê đơn. Vì vậy, trước khi nhận thuốc, tôi khuyên bạn nên hỏi bác sĩ một lần nữa rằng "Đây là loại được bảo hiểm chi trả hay không, và tên chẩn đoán sẽ được ghi như thế nào".
Quan điểm từ Phòng khám Đông y Baekrokdam
Điều chúng tôi thường xuyên nói với các bệnh nhân là đừng quá sa đà vào việc liệu có được bảo hiểm thực tế chi trả hay không. Dù có bảo hiểm hay không, cân nặng thường có xu hướng quay trở lại. Ngay khoảnh khắc ngừng thuốc, tín hiệu thèm ăn sẽ trở lại như cũ, và sau đó hiện tượng yo-yo chắc chắn sẽ theo sau.
Trong Đông y, béo phì không đơn thuần chỉ được nhìn nhận là "vượt quá calo". Cách tiếp cận sẽ khác nhau tùy thuộc vào việc thể trạng có dễ tích tụ đàm ẩm (痰飮) hay không, chuyển hóa bị suy giảm do khí hư (氣虛), hay dạ dày không được nghỉ ngơi do thực tích (食積). Ngay cả khi có cùng cân nặng, có người chủ yếu bị phù nề, có người chủ yếu bị mỡ bụng nên đơn thuốc sẽ được kê khác nhau. Thay vì chỉ dựa vào hiệu quả ức chế thèm ăn của thuốc, sẽ tốt hơn nếu bạn cùng cân nhắc hướng giúp cơ thể tự điều chỉnh sự thèm ăn và chuyển hóa.
Các điểm thực hành cần kiểm tra ngay lúc này
Tôi sẽ tổng hợp các mục bạn cần kiểm tra trước khi đến bệnh viện hoặc ngay sau khi nhận thuốc.
- Hãy kiểm tra tên chẩn đoán (mã bệnh) ghi trên đơn thuốc và hóa đơn. Nếu chỉ có đơn độc E66 thì sẽ khó yêu cầu bồi thường bảo hiểm thực tế.
- Hãy phân biệt trên hóa đơn xem tiền thuốc là chi trả bảo hiểm hay không chi trả bảo hiểm. Nếu chỉ nằm trong dòng không chi trả bảo hiểm thì gần như sẽ bị miễn trừ bồi thường.
- Nếu bạn có các bệnh đồng mắc (tiểu đường, cao huyết áp, rối loạn lipid máu), hãy báo trước cho bác sĩ khi thăm khám. Mục đích kê đơn có thể thay đổi.
- Trước khi yêu cầu bồi thường từ công ty bảo hiểm, hãy tự đọc qua một lần điều khoản miễn trừ của hợp đồng. Từ thế hệ 1 đến thế hệ 4 đều có ghi riêng mục béo phì.
- Đừng cố gắng yêu cầu bồi thường chỉ với những hóa đơn thu thập tiền thuốc không chi trả bảo hiểm. Lịch sử bị từ chối có thể ảnh hưởng đến việc gia hạn hoặc thẩm định lần sau.
Chỉ cần lưu ý năm điều này, cảm giác mờ mịt kiểu "Tại sao lại không được nhỉ?" sẽ giảm đi đáng kể.
Bạn có thể xem vấn đề bảo hiểm thực tế đối với thuốc điều trị béo phì được quyết định bởi ngữ cảnh kê đơn chứ không phải loại thuốc. Thay vì phó mặc mọi thứ cho một viên thuốc, tôi hy vọng bạn sẽ hiểu rõ tình trạng cơ thể và thể chất của mình, để cùng tìm ra con đường giảm cân một cách không quá sức và phù hợp. Baekrok Gambi-jung tablet của Phòng khám Đông y Baekrokdam là đơn thuốc thảo dược xem xét đồng thời sự thèm ăn, chuyển hóa và phù nề dựa trên phương pháp tiếp cận theo từng thể chất, hỗ trợ hành trình giảm cân cho những người khó có thể chỉ dựa vào thuốc. Khi lòng bạn dao động vì vấn đề có thể bảo hiểm hay không, hãy gõ cửa phòng khám. Tôi sẽ cùng bạn sắp xếp lại mọi thứ.
